Ditt navn E-post Alder Telefonnummer DINE PLAGER: Hvilke plager opplever du nå, fysiske eller psykiske? Har du hatt annen sykdom/plager tidligere? Når startet symptomene og de nåværende plagene? ---mindre enn 6 måneder6 måneder til 2 år2 til 5 årmer enn 5 år Hvordan har sykdommen utviklet seg? ---StabilGradvis bedringRask bedringVarierendeGradvis forverringRask forverring På en skala fra 1-10, der 10 er mest, hvor mye plager symptomene deg? 12345678910 På en skala fra 1-10, der 10 er mest, hvor intensive er plagene? 12345678910 Har du hatt noen operasjoner, ulykker eller andre diagnoser? JaNei Er det sykdomshistorie i familien? JaNei Hvis ja, beskriv sykdom: Går du til behandling nå, eller tar medisiner? I så fall hvilke? Hvor ofte opplever du ubehag? ---mindre enn en gang per ukeFlere ganger per ukeEn gang om dagenFlere ganger om dagenMesteparten av tiden Ved smerter, vennligst beskriv: a) Hvilke bevegeler gir økt smerte, b) Hvilke kroppsdeler er mest smertefulle. Har du hatt plager som depresjon, angst, lav selvtillit, frykt, fobier, kort temperament, dårlig hukommelse eller alvorlig hodepine? Hvis Ja, vennligst skriv ned plagene, samt varighet og alvorlighetsgrad: KOSTHOLD: Beskriv kostholdet ditt en vanlig dag (klokkeslett, måltider og type mat): Drikker du alkohol eller røyker? Sigaretter pr dag: Hvor mange ganger i måneden drikker du alkolhol: Drikker du kaffe/te med koffein eller annen koffeinholdig drikke? Koffeindrikk pr dag: FORDØYELSE: Hvordan er fordøyelsen? ---NormalLøsForstoppet Frekvens på avføring AKTIVITET: Antall timer sittestillende: Antall timer stående: Antall timer hvile: Antall timer fysisk aktivitet: Hvis du er fysisk aktiv, beskriv hvilken aktivitet, varighet og hyppighet per uke (eksempel: Går tur, 3 ganger i uken, 45 minutter hver gang): Er Yoga og/eller meditasjon allerede en del av din livsstil? Hvis Ja, beskriv type, intensitet, varighet og hyppighet: SØVNMØNSTER: Hvor mange timer sover du i snitt: Soveposisjon: Søvnkvalitet: ---Dyp og sammenhengendeForstyrret og usammenhengendeFor dyp og vanskeligheter med å våkneFor lett og våkner lett ENERGI: På en skala fra 1-10, der 10 er mest, hvordan er energien din? 12345678910 Er energien din FlyktigStabil SAMTYKKEERKLÆRING: 1. Jeg forstår at denne Yogaterapien vil kunne bedre mitt helhetlige velbehag. Likevel gir ikke Yogaterapi diagnoser, behandling eller reseptbelagte medisiner og kan ikke erstatte profesjonell legehjelp eller hjelp fra helsevesen. 2. Jeg forstår at Yogalærer/Yogaterapeut ikke er lege eller helsepersonell, og erklærer at vedkommende ikke har fremstått som lege eller helsepersonell under Yogaterapien. 3. Jeg er interessert i å bedre og balansere mine helsetilstander ved hjelp av Yogaterapi, samt jobbe helhetlig med kropp og tanker. 4. Jeg kan når som helst under oppfølgingen med Yogaterapi oppsøke annen legehjelp eller helsepersonell for hjelp med mine plager. 5. Jeg tillater at mine opplysninger oppbevares og behandles konfidensielt, samt at mine helseplager kan diskuteres med Yogaterapeutens professorer og leger fra studiene. 6. Jeg vil følge Yogaterapeutens råd etter beste evne, og følge protokollen gitt meg. 7. Jeg forstår at resultatene fra Yogaterapien vil avhenge av min egen innsats og disiplin. 8. Jeg plikter å oppgi korrekt informasjon, slik at Yogaterapien gitt passer for min helsetilstand. 9. Utføringen av Yogaterapien er på eget ansvar. 10. Ved å sende inn dette skjemaet har jeg samtykket til alle ovennevnte punkter.